[컨설팅기관 붙임서식1] 신성장동력 기술사업화 지원사업 컨설팅기관 참여 신청서

2022년 신성장동력 기술사업화 지원사업 신청서(컨설팅기관)
업체명					사업자번호 (법인등록번호)		000-00-000 ( )
대표 자					대표자 과학기술인번호
설립일자	년 월 일
주 소								우편번호			-
전화번호	( ) -				FAX			( ) -
홈페이지
주요컨설팅 산업 분야	□ 전기/자율주행차 □ 반도체/디스플레이 □ IoT 가전 □ 에너지 신산업 □ 바이오 헬스 □ 기타 주력산업 ( )
최근 3개년 매출액	2019년			2020년					2021년
	백만원			백만원					백만원
부채비율(%)				대표자 신용불량 여부					O / X
부도, 화의, 법정관리, 은행여신거래 등				없을시 공란, 해당될시 항목 기재
사업참여 인력현황	기관 총인원	총 명 [컨설턴트 명, 관리직 명, 기타 명]
최근 3개년 컨설팅 실적액	연도	총 계약금액 : 원								총컨설팅 실적(건)
	2021년	-계약금액 : 원
	2020년	-계약금액 : 원
	2019년	-계약금액 : 원
	* 연도별 상세내역은 본문 작성
총괄책임자 (대표PM)	성명					과학기술인번호
	소속부서					office 전화
	직위					휴대전화
	e-mail					fax.
실무책임자	성명					직위
	소속부서					office 전화
	e-mail					휴대전화
상기와 같이 2022년 신성장동력 기술사업화 지원사업에 컨설팅기관으로 참가하고자 신청서를 제출합니다. 필요시 기업정보 및 참여인력의 신용정보 조회에 동의하며, 허위사실 기재시 선정취소, 참여제한 등 제재 조치에 동의합니다. 2022년 월 일 신 청 인 대표자 성명 (직 인) 총괄책임자 성명 (인)

□ 기술사업화 컨설팅기관 현황

가. 참여 책임자 주요이력

성 명			과학기술인번호
최종학위	ex) 00 대학교 석사		전 공
담당업무 및 역할			관련경력	년 개월
경 력	연 도	기 관 명	직 위	비 고
	～
	～
	～
기타 특기사항	◦ 수상경력 ◦ 관련 자격 및 교육이수 등 ◦ 특허 출원 및 등록 등

나. 컨설팅 가능인력 현황 (상근인력만 작성)

성명	직위	과학기술인번호	학위	분야경력	담당업무 및 역할	비고 (자격,교육등)

다. 최근 3년간 사업실적(컨설팅 및 유관 정부과제만 기재)

번호	사 업 명	기간 (시작-종료일)	발주기관	사업규모	세부 내용
1
2
3
4

[컨설팅기관 붙임서식2] 신성장동력 기술사업화 지원사업 컨설팅기관 참여 신청서

기업정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의서

(사)한국기술사업화협회장 귀하

□ 본인은 「신성장동력 기술사업화 지원사업」컨설팅기관 등록을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 등록서류 일체)에 기재된 기업신용정보(지원사업 신청 이전 및 이후 취득한 기업 신용정보 포함)를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보 제공․이용자등에게 제공하여 금융거래 등 상거래에 있어서 신용도 등의 판단을 위한 자료로써 활용하거나 공공 기관에서 정책자료로 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

□ 컨설팅기관으로 등록될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 재무현황, 서비스분야, 실적, 수행 후 등급평가결과 등)를 사업관리시스템에 공개하는 것에 동의합니다.

□ 신성장동력 기술사업화 지원사업을 지원받기 위해 제출하는 제반서류(신청서, 등록서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원사업을 신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

2022년   월   일

□ 상기 사항에 대해 산업통상자원부장관이 정한 주관 및 전담기관에서 기업정보의 수집, 이용, 제공, 활용하는 것에 동의합니다.

기업체명 :

과학기술인번호 :

대표자                           (인)

* 본인은 기업신용정보 제공·활용 및 이용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 신용정보업자를 통한 귀사의 신용조회사실이 귀사의 신용등급에 영향을 줄 수 있습니다.

[컨설팅기관 붙임서식3] 신성장동력 기술사업화 지원사업 컨설팅기관 신청서

신성장동력 기술사업화 지원사업 공정 및 청렴 서약서

『신성장동력 기술사업화 지원사업』과 관련하여 컨설턴트(이하 본인”)는

다음 사항을 준수할 것을 약속합니다.

① 본인은 산업통상자원부 공무원, 주관기관, 전담기관, 지원기업 직원은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁 및 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

③ 본인은 기술사업화 지원기업에게 기업이 납부하여야 하는 자부담금의 불법 환급을 절대 하지 않을 것이며, 주관기관으로부터 사업수행에 대한 불공정 요구가 있을 경우, 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 산업통상자원부 기술사업화 서비스 지원사업의 참여 제한, 지원선정 취소 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2022년   월   일

위 신청인   지원기업명 :

대표자 :               (인)

(사)한국기술사업화협회장 귀하

[컨설팅기관 붙임서식4] 신성장동력 기술사업화 지원사업 컨설팅기관 신청서

보  안  각  서

컨설턴트명	과학기술인번호	소속 회사	서 명

상기자는 2022년 신성장동력 기술사업화 지원사업에 참여하여, 이를 통하여 지득한 제반사항에 대해서 이 사업의 전후를 막론하고, 기밀을 엄수할 것과 만약 이를 위반 시, 민․형사상의 어떠한 조치도 감수할 것을 서약하며 이 각서를 제출합니다.

2022년    월    일

(사)한국기술사업화협회장 귀하

[컨설팅기관 붙임서식5] 신성장동력 기술사업화 지원사업 컨설팅기관 신청서

개인별 컨설턴트 현황 (상근인력)

성 명			직 위
연 락 처			이 메 일
			과학기술인번호
최종학위			전 공
담당업무/역할			기술사업화경력	년 개월
경력	연도	기관	직위	담당업무	비고
	~
	~
	~
기타

성 명			직 위
연 락 처			이 메 일
			과학기술인번호
최종학위			전 공
담당업무/역할			기술사업화경력	년 개월
경력	연도	기관	직위	담당업무	비고
	~
	~
	~
기타

[컨설팅기관 첨부서류1] 사업자등록증 사본

[컨설팅기관 첨부서류2] 2021년 재무상태표 *미 결산 시, 추정 재무제표 제출

[컨설팅기관 첨부서류3] 2021년 손익계산서 *미 결산 시, 추정 재무제표 제출

[컨설팅기관 첨부서류4] 국세 및 지방세 완납증명서

기술거래기관‧사업화전문회사 전문기술(산업)분야 설문조사

※ 귀 기관이 강점이 있는 1개 분야만 체크하시고, 세부적인 기술분야를 기재해 주세요.

전문기술(산업) 분야	☐ 기계□소재( ) ☐ 바이오□의료( ) ☐ 세라믹( ) ☐에너지□자원( ) ☑ 전기□전자(반도체, 전장부품) ☐ 정보통신( ) ☐ 지식서비스( ) ☐화학( ) ☐기타( )

▪보유 인적역량

재직자(컨설턴트) 역량
성명	직위	학위	전공	경력년수	최근 3년간 기술이전.사업화 또는 관련 기술분야 관련 교육이수현황
					교육과정명	이수시간
홍길동	책임연구원	공학박사	반도체	15년	기술사업화 개론, 반도체 기술교육	25

▪기관 역량

※ 반드시, 상기 전문기술(산업)분야에 관련된 실적 및 네트워크 역량을 기재해 주세요.

업체의 전문분야와 관련된 최근 3년간 실적		전문분야 네크워크 역량		기타 역량 * 자유롭게 기술
기술거래실적	기술사업화 지원실적	중소‧중견기업	대학‧공공연구기관
10건 (기술이전금액 0.5억원)	- 전기‧전자분야 NTB SMK작성 (0.5억원) 반도체장비 중소기업 기술사업화컨설팅 3건 (1억원)	100개사	10개